様式第20号(第23条関係)
少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書
年 月 日 城 陽 市 消 防 長 様
住所
届出者 電話 番 氏名
城陽市火災予防条例第46条第2項の規定により を廃 止するので届け出ます。
貯蔵又は取 扱いの場所
所在地 名 称 類、品名及
び最大数量
類 品 名 最大貯蔵取扱数量 1 日最大取扱数量 第 類
貯 蔵 又 は 取 扱 い 届 出 年 月 日 及 び 受 付 番 号
年 月 日 第 号
廃 止 の 理 由
廃 止 の 年 月 日 年 月 日
そ の 他 必 要 な
事 項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考
1 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください 2 廃止する場所を明確にできる配置図を添付してください。
3 ※印の欄は、記入しないでください。